(старое название – ) состоит из двух противоположных фаз: маниакальной и депрессивной. Заболевание относится к эндогенным или генетически обусловленным. При БАР могут присутствовать как обе фазы, так и одна. У одного пациента преобладает либо маниакальная стадия (фаза), либо , либо их причудливое смешение. Как правило, все психотические эпизоды проходят так же, как и первый, трансформация клинических проявлений происходит редко.

Длительность каждой фазы может быть примерно равной или же иметь разную величину. Фазы бывают четко очерчены или смешиваются между собой. Также фазы могут сменять одна другую без светлого промежутка или быть отделены интермиссией или состоянием относительного затишья, близким к нормальному.

Фаза, именуемая маниакальной – это сочетание трех признаков:

Обязателен главный признак – оторванность фазы биполярного расстройства от реальной жизни. Так, маниакальная стадия может придти к пациенту в совершенно неподходящих обстоятельствах – после похорон, краха карьеры или в то время, когда нужно предпринимать решительные действия для семьи.

Человек, буквально вчера похоронивший родственника или утративший жилье, «не заморачивается» жизненными проблемами, а полностью погружен в свою мифическую радостную псевдореальность.

Настроение становится болезненно приподнятым, колоссальный прилив сил не дает возможности остановиться или уснуть. Человек хватается за все дела сразу, не завершая ни одного, отчего деятельность становится хаотичной и совершенно бессмысленной. Пациенты в состоянии мании могут совершать преступления, не осознавая того, что делают.

Причины маниакально-депрессивного психоза

Окончательные причины не установлены, вопрос изучается. Исследователи обнаруживают отдельные факторы, которые с течением времени собираются в целостную картину. Достаточно хорошо изучены генетические причины, а также половое распределение: женщины страдают втрое чаще мужчин. Типичных возрастных пиков возникновения два: с 20 до 30 лет и с 45 до 55, когда приходит климактерий. У мужчин манифест болезни сдвинут на 2-3 года позднее, чем у женщин.

Выражена сезонность обострений, пик которых приходится на межсезонье – весну и осень. Характерны также суточные колебания настроение с ухудшением в утренние часы.

Основной генетический фактор изучался на монозиготных (однояйцевых) близнецах. Было доказано, что степень влияния генетических факторов достигает 70%, в то время как влияние среды не более 8%, а семейные факторы (ритм жизни, способ реагирования на трудности, семейные мифы) вносят свой вклад в размере не более 22%.

Исследователи обнаружили один доминантный ген, связанный с Х-хромосомой. Было замечено, что одновременно с БАР наследуется цветовая слепота или дальтонизм. Ген, кодирующий возникновение БАР, был обнаружен в 18-й хромосоме.

В поле зрения попала также 21-я хромосома, в которой были обнаружены патологические фрагменты. Также стало известно, что у пациентов изменена активность белка рилина, который связан с развитием нейронов у зародыша.

Кроме того, отмечены сдвиги в составе и количестве таких веществ и процессов:

• биогенных аминов;
• фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы;
• дофамина;
• водно-солевого гомеостаза;
• циркадного (суточного) ритма.

Клиническая картина

Фаза маниакальная биполярного расстройства имеет такие симптомы:

• ощущение неограниченного счастья и необоснованный абсолютный оптимизм (не имеющий реальной основы);
• неустойчивое настроение, когда эйфория безо всякой причины сменяется злобой и раздражительностью, причем такие перемены могут происходить несколько раз в течение одних суток;
• невозможность сосредоточиться, когда ни одно дело, даже простое умывание-одевание, не доводится до конца;
• высокая активность, не дающая возможности уснуть;
• высокая сексуальная активность, которая отличается неразборчивостью и отсутствием избирательности;
• наличие невыполнимых и нереальных задач, которые постоянно озвучиваются пациентом (полететь в космос, прекратить войны на планете, накормить в один день всех голодных, перенести границы государств, стать королем и подобное);
• отсутствие логики и здравого смысла при принятии решений, действие под влиянием импульса;
• чрезмерное употребление еды, питья, алкоголя или наркотиков.

Чтобы понять, что такое маниакальная стадия у мужчин, достаточно посмотреть интересный американский фильм 1993 года «Мистер Джонс» с Ричардом Гиром в главной роли. Его персонаж ведет себя нелепо и необдуманно: хочет взлететь с высокой крыши, считает, что будет управлять оркестром лучше дирижера и сгоняет того со сцены во время концерта, бегает по автостраде.

Череда необдуманных действий приводит к тому, что мистер Джонс по решению суда помещен в психиатрическую больницу, где он встречает наконец полное понимание и настоящую любовь.

Симптомы и особенности течения маниакальной фазы

Классическая или полная фаза имеет 5 стадий:

Биполярное аффективное расстройство маниакальная стадия (фаза) в среднем длится от 3 до 7-ми месяцев, но описаны случаи длительности фазы до 2-х лет.

Статистика утверждает, что БАР страдают до 4% жителей планеты. Этим расстройством страдают Линда Гамильтон (Сара Коннор из «Терминатора»), французский император Наполеон Бонапарт, певец Элвис Пресли и другие знаменитые личности.

Факторы риска

Они изучаются, ежегодно выясняются новые. На сегодня известно вот что:

1. Психозом, в котором представлены обе фазы, чаще страдают мужчины. Монополярное течение расстройства втрое чаще встречается у женщин.
2. Женщины заболевают преимущественно в период гормональных перестроек – при беременности, лактации, климаксе. Больше других подвержены риску те женщины, которые перенесли послеродовую депрессию.
3. Наиболее опасны первые 2 недели после родов. Если в этот период женщина переносит какое-либо психиатрическое нарушение, то риск возникновения у нее БАР возрастает в 4 раза.
4. Депрессивная фаза может быть спровоцирована внешними вредностями – стресс, развод, смерть близких. Маниакальная же фаза полностью оторвана от реальных событий.
5. Важное значение имеют доболезненные (преморбидные) черты личности. В группе риска находятся чересчур добросовестные, замкнутые, повышенно ответственные люди. Рискуют также те, чьи эмоции первоначально отличались бедностью и однообразием, кто «не позволял себе» ни капельки выходить за рамки условностей и общественного одобрения. С философской точки зрения болезнь как бы компенсирует то, от чего человек сознательно отказывается в повседневности.

Как проявляется БАР у детей

Биполярное расстройство у детей отличается тем, что фазы сменяют друг друга очень быстро, иногда несколько раз в течение дня. Маленькие дети выглядят глупыми или чрезмерно счастливыми, причем яркое счастье сменяются у них приступами гнева и злости. Трудно найти логику в смене настроения. Однако маленькие дети не успевают причинить вреда себе или окружающим, поскольку находятся под круглосуточным присмотром взрослых.

Детям школьного возраста чаще всего выставляется диагноз гиперактивности и дефицита внимания. Диагностики этого синдрома обычно завышена, сюда относят самые разные по этиологии состояния. Для таких детей характерны жалобы на головные и мышечные боли, усталость, дискомфорт в животе.

Обнаруживают бунтарское поведение, склонны к побегам из дому, отличаются крайней безответственностью. В школе часто случаются прогулы, на замечания такой ребенок реагирует болезненной истерикой.

Хуже обстоит дело с подростками. Физическое развитие и относительная свобода от контроля взрослых дает им возможность вступать в беспорядочные половые связи, а также рисковать своей жизнью, поднимаясь на высокие здания или катаясь на крышах поездов. Во время мании подросток «понимает», что у него гораздо больше возможностей, чем у остальных. Бредовыми идеями величия продиктованы его нелепые и опасные поступки, которые могут нечаянно привести к суициду.

Дифференциальная диагностика

Особенно трудна у детей и подростков, когда приходится анализировать семейный анамнез, все болезненные эпизоды и текущую клиническую картину.

У взрослых используется шкала мании Янга, в которой есть 11 разделов о настроении, поведении, внешнем виде, речи, сне, сексуальной заинтересованности и прочем. Оценивается состояние в течение последних 48 часов. Количество баллов до 12 соответствует норме, от 13 до 21 – , от 22 до 30 – мании, а выше 30 – выраженной мании.

В процессе обследования необходимо отграничивать маниакальную фазу от таких состояний:

• злоупотребление психоактивными веществами;
• (старое название – психопатии);
• расстройства настроения вследствие болезней тела или периферической нервной системы;
• инфекционные психозы;
• последствия черепно-мозговых травм;
• олигофрения;
• передозировка антидепрессантов на выходе из депрессии;
• расстройства шизофренического спектра с галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

Особое место в диагностике занимает циклотимия или расстройство аффекта, при котором настроение колеблется от гипомании до субдепрессии. Это расстройство находится на границе нормы и патологии. Главное отличие от больших психозов в том, что не нарушается социальная адаптация пациента. Несмотря на патологическое состояние, пациент продолжает жить в семье, удерживается на работе, сохраняет друзей и другие социальные связи.

Лечение

Проводится только врачом-психиатром в условиях закрытого стационара.

Используются такие группы препаратов:

Препараты лития – основные при лечении маниакальной фазы. Чаще других используется лития карбонат – классическое нормотимическое средство. Ионы лития – естественные антагонисты натрия. Вытесняя последние, литий снижает биоэлектрическую активность головного мозга.

Благодаря литию снижается концентрация серотонина в мозговых структурах, а чувствительность к допамину повышается. Никакое другое лекарство не действует так эффективно в отношении мании, как литий.

Лечение включает также круглосуточный надзор до наступления ремиссии. Эффективность фармакологического лечения снижается с каждым последующим болезненным эпизодом.

Психотерапия направлена на смягчение последствий стрессов, научение пациентов щадящим способам реагирования на них.

К лечению пациентов должны быть привлечены ближайшие родственники. С ними проводится разъяснительная работа для того, чтобы при малейших признаках изменения состояния пациент доставлялся для соответствующего лечения. Им разъясняется, что состояние может измениться в любую минуту и всегда нужно быть настороже.

Прогноз

Зависит от количеств и тяжести пережитых фаз. Наиболее благоприятно течение, когда пациент пережил одну маниакальную фазу, а затем в течение всей жизни находится в ремиссии. Таких счастливчиков немного, но они есть.

В зависимости от общего числа дней нетрудоспособности и при утрате профессии устанавливается группа инвалидности, от третьей до первой. В период обострения пациенты признаются судом невменяемыми, если совершили преступление. В ремиссии пациент подлежит судебному преследованию, однако такие дела рассматриваются после проведения судебно-медицинской экспертизы.

Призывники, перенесшие маниакальный эпизод, признаются негодными к воинской службе по ст. 15.

Последствия

Все зависит от тяжести течения болезни и частоты повторения фаз. При установлении второй и выше групп инвалидности возврат к профессии маловероятен. Усилия врачей в этом случае направлены на то, чтобы пациент сохранил семейные и социальные связи.

Пациенты и их родные должны понимать, что окончательно вылечить БАР невозможно, но своевременное обращение за медицинской помощью сокращает длительность психотического эпизода и предотвращает тяжелые последствия болезненного поведения, а также возможность совершения противоправных действий.

Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза отличается рядом особенностей и трудностей. Маниакальные состояния имеют большее судебно-психиатрическое значение. Характерные для маниакальной фазы психические нарушения способствуют совершению больными правонарушений. Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия и убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования. В маниакальном состоянии возможно возникновение перверсий (эксгибиционизм, гомосексуальные тенденции и акты), не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни. При менее интенсивном маниаакальном состоянии (циклотимии) больные чаще совершают растраты, заключают противозаконные сделки, нарушают трудовую дисциплину. Общественную опасность больных повышают нередко присоединяющиеся к маниакальным состояниям алкогольные эксцессы. Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и др.) для оценки их психического состояния.

Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на судебно-психиатрическую экспертизу. Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства. На экспертизу депрессивных больных направляют и в связи с совершением деяний, обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности (халатность, неоказание помощи и т. п.). Посмертная экспертиза в связи с самоубийством показывает, что у лиц, кончающих самоубийством без какого-либо внешнего повода, нередко бывает своевременно не распознанная депрессивная фаза маниакально-депрессивного психоза (чаще циклотимии).

Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время психотического приступа. Если больной к моменту вынесения экспертного заключения о невменяемости уже не находится в психотическом состоянии и не проявляет признаков психической болезни (светлый промежуток), то целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактической терапией; в целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых симптомах нового приступа психоза помещать в психиатрические больницы.

Обследуемые, совершившие правонарушения в светлом промежутке, как правило, признаются вменяемыми. Однако в отдельных случаях при частом повторении психотических фаз обследуемый в соответствии с ч. 1 ст. 11 УК может быть признан невменяемым как страдающий хронической душевной болезнью.

Значительные трудности возникают при экспертизе лиц, страдающих циклотимией. В этих случаях требуется особо тщательный анализ объективных данных о состоянии в период правонарушения и особенностей течения заболевания в целом. Необходимо исключить продромальную стадию приступа циркулярного психоза в момент правонарушения. Вменяемость при этом определяется глубиной наблюдавшихся расстройств психического состояния, которая у одного и того же больного при разных циклотимических фазах может быть различной. Необходимо принимать во внимание и динамику социального положения больного (возможно его снижение в связи с длительными нераспознанными субдепрессивными фазами).

Во время принудительного лечения или лечения на общих основаниях больных маниакально-депрессивным психозом медицинский персонал психиатрических больниц должен проявлять особую внимательность и бдительность. Больные в маниакальной фазе склонны к частым ссорам с окружающими, нередко агрессивны. Депрессивные больные нуждаются в постоянной бдительности персонала в связи с иногда чрезвычайно упорными попытками к самоубийству.

Экспертам приходится решать вопрос и о психическом состоянии больных маниакально-депрессивным психозом в гражданском процессе. Больные, преимущественно в маниакальной и гипоманиакальных фазах, могут совершать различные имущественные акты, обмены жилплощади, заключать браки. Если подобные гражданские акты совершены во время приступа психоза, то выносится заключение о том, что больной не мог понимать значение своих действий и руководить ими в тот период, а заключенные акты считаются недействительными.

Маниакальный синдром - тяжелое расстройство психики, для которого характерно повышенное настроение, психическое и моторное перевозбуждение, отсутствие усталости. В психиатрии термин «мания» в переводе с древнегреческого языка означает «страсть, безумие, влечение». У больных ускоряются процессы мышления и речи, усиливается инстинктивная деятельность. Переоценка собственной личности достигает нередко бредовых идей и мании величия. Галлюциноз - частый спутник запущенных форм патологии. Повышение аппетита и сексуальности, говорливость, рассеянность, усиление самозащиты - непостоянные, но часто встречающиеся признаки патологии.

Маниакальный синдром развивается у 1% взрослого населения и часто сопровождается депрессивным синдромом. Впервые клиническая симптоматика патологии возникает в пубертатном периоде. Это специфическое состояние человека характеризуется гормональным всплеском и повышенной бодростью. Проявляется синдром у детей нестандартным поведением: девочки становятся вульгарными, надевают откровенные наряды, а мальчики совершают шокирующие поступки, чтобы привлечь внимание окружающих. Больные часто не подозревают, что их здоровью грозит опасность и что им необходимо лечиться.

Маниакальный синдром чаще развивается у творческих личностей, причем одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин. Такие больные склонны к принятию неправильных решений, которые в дальнейшем отрицательно сказываются на их жизни. Они ведут себя неадекватно, часто находятся в эйфории. У чрезмерно бодрых людей появляется масса неосуществимых идей. Данный недуг характеризуется несоответствием энергетических затрат и необходимого для восстановления отдыха.

Маниакальный синдром неизлечим. С помощью современных фармацевтических средств специалисты могут лишь облегчить жизнь больным, устранив основные симптомы. Чтобы адаптироваться к обществу и уверенно себя чувствовать среди здоровых людей, необходимо пройти полный курс лечения.

Пациенты с легкими формами недуга лечатся самостоятельно дома. Им назначают препараты из группы нейролептиков и стабилизаторов настроения. В более тяжелых случаях проводят терапию в стационарных условиях при непосредственном участии врача-психиатра. Только своевременная и правильно оказанная медицинская помощь не позволит перейти синдрому в одну из форм шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.

Классификация

Варианты маниакального синдрома:

• Классическая мания – все симптомы выражены в равной степени. За множеством идей невозможно уследить. Ясность в голове больных сменяется замешательством. Они испытывают забывчивость, страх, озлобленность. Порой им кажется, что они находятся в какой-то ловушке.
• Гипомания - все признаки заболевания присутствуют у больного, но являются слабовыраженными. Они не нарушают поведение и социальные функции человека. Это наиболее легкая форма проявлений, которая обычно так и не переходит в болезнь. Больные не жалуются на свое самочувствие, много и качественно работают. У них имеется множество идей и планов на будущее. Вещи, которые раньше казались банальными, вызывают повышенный интерес.
• Радостная мания характеризуется необычайно высоким настроением, желанием праздновать, ликовать. Пациент патологически радуется всем событиям, происходящим в его жизни.
• Гневливая мания - снижение настроения на фоне чрезмерно быстрых мыслительных процессов и двигательной гиперактивности. Больные становятся злыми, раздражительными, агрессивными, вспыльчивыми и конфликтными.
• Маниакальный ступор - двигательная заторможенность при сохранении хорошего настроения и быстрого мышления.
• Маниакально-параноидный вариант - присоединение к основным симптомам патологии бреда преследования, беспочвенной подозрительности и ревности.
• Онейроидная мания - нарушение сознания с фантазиями, галлюцинациями и переживаниями, которые невозможно отличить от реальности.

Этиология

Маниакальный синдром долгое время считали генетически обусловленной патологией, передаваемой по наследству. Учеными были проведены многочисленные исследования больных с изучением их семейного анамнеза и анализа родословной. Благодаря полученным данных было установлено, что синдром не наследуется, а формируется из определенных стереотипов поведения – стандартных шаблонов, упрощенных форм, манер, бытовых привычек. Дети, воспитанные в семье, наблюдают за поведением взрослых с маниакальным синдромом и считают его поведение примером для подражания.

Спустя некоторое время современные ученые определили, что маниакальный синдром развивается в результате поражения целой комбинации генов. Вместе с экзогенными негативными факторами генетическая мутация способна вызвать развитие мании. По наследству передается не сама патология, а предрасположенность к ней. Заболевание, имеющееся у родителей, может и не развиться у детей. Большое значение играет обстановка, в которой они растут и развиваются.

Маниакальный синдром может быть проявлением , возникающим приступообразно или эпизодически. Синдром можно рассматривать как составной элемент данной психической патологии.

Мания - это своего рода защита организма от внешних раздражителей, оказывающих отрицательное воздействие и имеющих негативную эмоциональную окраску. Спровоцировать развитие патологии могут следующие эндогенные и экзогенные факторы:

1. генетическая предрасположенность,
2. сильные эмоции – измена, потеря близкого человека, шок, страх, душевные страдания,
3. инфекции,
4. токсические воздействия,
5. органические поражения,
6. психозы,
7. церебральные патологии,
8. общесоматические заболевания,
9. эндокринопатии - гипертиреоз,
10. наркотики,
11. длительный прием определенных лекарственных средств - антидепрессантов, кортикостероидов, стимулирующих препаратов,
12. хирургические операции,
13. физическое и психическое истощение,
14. время года,
15. конституционный фактор,
16. дисфункция головного мозга,
17. гормональный сбой - недостаток серотонина в крови,
18. ионизирующее излучение,
19. травмы головы,
20. возраст старше 30 лет.

Симптоматология

Основные клинические признаки маниакального синдрома:

• Гипертимия - болезненно повышенное настроение, необоснованный оптимизм, чрезмерная говорливость, переоценка своих возможностей, мания величия.
• Тахипсихия – ускоренное мышление, достигающее скачков идей с сохранением логики суждений, нарушением координации, появлением идей собственного величия, отрицанием вины и ответственности, стремлением к расширению круга общения и появлению новых знакомств. Больные с синдромом все время веселятся, неприлично шутят и стремятся обратить на себя всеобщее внимание.
• Гипербулия - повышенная двигательная активность и неугомонность, направленная на получение удовольствия: избыточное употребление алкогольных напитков, наркотических средств, еды, чрезмерная сексуальность. У женщин нарушается менструальный цикл. Больные хватаются сразу за много дел и не доводят ни одно из них до конца. Они тратят необдуманно деньги, приобретая совершенно ненужные вещи.

Больные чувствуют небывалый прилив сил. Они не испытывают усталости и боли, часто находятся в состоянии эйфории – необыкновенного счастья и радости. Лица с синдромом хотят совершать подвиги, великие открытия, стать знаменитыми, прославиться. Когда недуг достигает максимума, с больными становится невозможно общаться. Они конфликтуют, раздражаются по пустякам, становятся бестактными и невыносимыми. Если происходящее вокруг не соответствует их желаниям и требованиям, они проявляют агрессию, ссорятся и конфликтуют.

Мания с психотическими симптомами имеет несколько отличающиеся признаки:

1. бред - наличие «грандиозных» идей и убежденности в своей важности и превосходстве,
2. параноидальные наклонности, идеи и мысли - беспричинная обида на близких, ипохондрия,
3. галлюцинации.

Поведение больных изменяется на глазах. Заметить это могут только близкие люди. Они становятся непоколебимыми оптимистами, всегда веселы, радостны, общительны и деятельны. Больные быстро говорят и двигаются, кажутся уверенными в себе людьми. Заботы, проблемы и неприятности быстро забываются или не воспринимаются вообще. Больные энергичны, счастливы и всегда пребывают в хорошей форме. Их самочувствию можно только позавидовать. Больные постоянно строят грандиозные, но невыполнимые планы. Часто они принимают ошибочные решения и высказывают неверные суждения, переоценивают свои возможности.

Проявления двигательной гиперактивности:

• больные спешат, бегут, постоянно занимаются «делом»,
• их характеризует неусидчивость и непостоянство,
• они худеют на глазах,
• ускоряются обменные процессы,
• незначительно повышается температура тела,
• учащается сердцебиение,
• увеличивается слюноотделение,
• мимика становится разнообразной,
• больной пропускает при разговоре слоги, слова и словосочетания,
• быстрая речь сопровождается активными жестами.

Видео: пример маниакального синдрома, бред величия

Видео: маниакальный синдром, эйфория, речедвигательное возбуждение

Диагностика и лечение

Диагностика патологии основывается на клинических признаках, данных подробного расспроса и осмотра больного. Специалисту необходимо собрать анамнез жизни и болезни, изучить медицинскую документацию, побеседовать с родными больного. Существуют специальные диагностические тесты, позволяющие оценить наличие и степень выраженности маниакального синдрома – тест Роршаха и шкала Альтмана. Дополнительно проводят параклиническое, микробиологическое и токсикологическое исследование крови, мочи, ликвора.

Для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза показана инструментальная диагностика:

1. электроэнцефалография,
2. компьютерная томография,
3. магнитно-ядерный резонанс,
4. прицельная и обзорная рентгенография черепа,
5. вазографи сосудов черепа.

В процессе диагностики нередко принимают участие специалисты в области эндокринологии, ревматологии, флебологии и прочих узких медицинских направлений.

Лечение маниакального синдрома комплексное, включающее когнитивную психотерапию и применение лекарственных препаратов. Оно направлено на устранение причины, сформировавшей пусковой механизм развития маниакальной реакции, нормализацию настроения и психического состояния, достижение устойчивой ремиссии. Лечение проводят в условиях стационара, если больной становится агрессивным, конфликтным, раздражительным, у него пропадает сон и аппетит.

Медикаментозное лечение - использование психотропных средств:

• Седативные препараты оказывают успокоительное и снотворное действие – «Пустырник форте», «Нейроплант», «Персен».
• Нейролептики оказывают снотворное действие, снимают напряжение и спазм мышц, проясняют мыслительный процесс – «Аминазин», «Сонапакс», «Тизерцин».
• Транквилизаторы ослабляют внутреннее напряжение и уменьшают ощущения беспокойства, тревожности, страхов – «Атаракс», «Феназепам», «Буспирон».
• Стабилизаторы настроения снижают агрессию и возбуждение, улучшают общее состояние больных – «Карбамазепин», «Циклодол», «Лития карбонат».

Дополнительно назначают антидепрессанты, но только в сочетании с нормотимиками. Их самостоятельное и неправильное применение может лишь усугубить сложившуюся ситуацию.

Все пациенты, получающие психотропные препараты, должны находится под контролем врача-психиатра. Он подбирает схему лечения индивидуально каждому больному и дозировку лекарственных препаратов с учетом выраженности клинических признаков.

Психотерапевтические беседы имеют целью выяснить, что стало причиной развития патологии. Они направлены на коррекцию проявлений синдрома и улучшение общего состояния больных. Курсы психотерапии бывают индивидуальными, групповыми и семейными. Цель семейной психотерапии – научить членов семьи адекватно общаться с их близким и родным человеком, страдающим синдромом.

Всем больным показано ограничение психомоторной активности. Специалисты рекомендуют для достижения максимального терапевтического эффекта вести здоровый образ жизни, не подвергаться стрессам и конфликтным ситуациям, полноценно спать, отказаться от употребления спиртных напитков, лечиться от наркозависимости. Эффективными являются психотерапевтические процедуры - электросон, электрошок, магнитотерапия.

Комплексное лечение маниакального синдрома в среднем длится год. Все пациенты находятся под постоянным наблюдением у психиатра. Главное – не бояться идти к врачу. Ранняя диагностика и адекватное лечение заболевания позволяют сохранить привычный образ жизни и предупреждают дальнейшее прогрессирование недуга с его переходом в клинические формы шизофрении или маниакально-депрессивного психоза.

По сравнению с лавиной работ, посвященных изучению эндогенной депрессии, исследования мании удивительно малочисленны. Частично это объясняется тем, что маниакальные состояния встречаются в несколько раз реже, чем депрессивные, их лечение менее дифференцировано, поскольку специфических антиманиакальных препаратов, кроме солей лития, еще нет и для терапии мании чаще всего применяются нейролептики. Гипоманиакальные состояния реже попадают в поле зрения психиатра, чем легкие депрессии, поскольку больные не тяготятся ими и считают себя полностью здоровыми. Поэтому они отказываются от лечения, а из-за повышенной активности у них нет времени на обследование. При выраженной мании времени на проведение исследований нет уже у врача, так как в этих случаях больного трудно удержать без немедленного лечения. И, наконец, симптоматика маниакальной фазы проще, чем при других психозах, и поэтому кажется менее перспективной для новых открытий.

Клиника

Со времени Е. Kraepelin клинику мании часто описывают как зеркальное отражение депрессии с противоположным знаком: депрессивная триада включает тоску, психическую и моторную заторможенность, а мания характеризуется повышенным настроением, ускоренным темпом мышления, двигательным возбуждением. При умеренной мании меняется внешний вид больных; мимика становится оживленной, глаза блестят, речь ускорена, движения быстрые, больные выглядят помолодевшими, они деятельны, энергичны. Настроение повышено, прошлое и, главное, будущее предстает в радужном цвете, больной преисполнен оптимизма, появляется ощущение своей силы, привлекательности (особенно у женщин), безграничных возможностей. Если для депрессии характерны ангедония, утрата интересов, закрытость для всех положительных, а при тяжелой депрессии - и отрицательных переживаний, связанных с внешней ситуацией, то в мании больной способен испытывать радость из-за каждой мелочи, остро реагирует на все внешние события, все подмечает, во все готов вмешаться, стремится к общению. Окружающие и особенно недавно обретенные друзья представляются прекрасными, обаятельными людьми (родные иногда вызывают раздражение, так как пытаются ограничить деятельность больных, неподходящие контакты, неоправданные траты денег). В период мании происходит улучшение памяти. Так, 65-летняя больная с длительным течением аффективного психоза (43 года) и значительным снижением памяти в ремиссии в гипоманиакальном состоянии вспомнила мельчайшие подробности жизни в блокадном Ленинграде, а также ряд эпизодов во время тяжелых аффективных приступов, которые, как предполагали врачи, она полностью амнезировала.

Если для больного депрессией особенно трудно принимать решения, осуществлять выбор, то при мании появляется категоричность суждений, решения принимаются без размышлений и немедленно делаются попытки претворить их в жизнь. Серьезные проблемы, стоящие перед больными, кажутся простыми, легко разрешимыми. В сочетании с расторможенностью влечений это иногда приводит к непродуманным поступкам, которые могут стать предметом мучительных переживаний и идей виновности при наступлении депрессии. Иногда о перенесенном в прошлом неглубоком маниакальном состоянии можно догадаться лишь по неожиданной легкости, с которой сдержанный и скромный человек вступал в интимные отношения, разрывал прежние устойчивые отношения, стремясь завязывать новые, менял работу или место учебы и т. п.

Повышенное настроение является одним из главных компонентов маниакального синдрома. В англоязычной литературе для его обозначения часто употребляется термин «эйфорическое настроение». Этот термин представляется малоудачным, поскольку под эйфорией подразумевается приподнятое настроение, характеризующееся довольством, благодушием, легкостью восприятия жизни, некритичностью суждений и могущее возникнуть в результате опьянения, неожиданной удачи, а иногда при сильном переутомлении. Эйфория не сопровождается характерным для мании витальным ощущением силы, энергии, бодрости, ясности мышления (последнее относится к нетяжелым маниакальным состояниям). Этим ощущением витальности маниакальный аффект отличается от эйфории или ситуативно обусловленной радости, точно так же как витальная тоска отличается от обычной грусти, печали, горя. В чистом виде маниакальный аффект характерен для «солнечной мании»: в зависимости от тяжести мании он проявляется в диапазоне от легкого повышения настроения до экстатического ощущения счастья.

У части больных маниакальный аффект сочетается с гневливостью, раздражительностью. Гневливость проявляется либо короткими вспышками, возникающими при противодействии желаниям и намерениям больного или несогласия с ним, либо носит постоянный характер, присутствуя в течение всей фазы («гневливая», «раздражительная», «брюзжащая» мания). Чаще гневливость и раздражительность достаточно лабильны. Они легко возникают, но относительно быстро ослабевают. Обычно вспышку гнева у маниакального больного легко предотвратить или погасить, переключив его внимание на другой предмет, просто пошутив или продолжая сохранять благожелательный тон. Изредка случается, что маниакальный больной пытается ударить врача, но это, как правило, скорее говорит об отсутствии у психиатра способности чувствовать состояние больного, чем о направленной агрессивности пациента.

Значительно реже маниакальный аффект сочетается с тревогой. У больных МДП это случается только при быстрой смене фаз, обычно при переходе из депрессии в манию. Иногда подобное состояние сочетается с легкой растерянностью, некоторым недоосмыслением окружающей ситуации. Как правило, продолжительность таких эпизодов не более нескольких дней или часов. Они бывают выраженными и длительными у больных шизоаффективным психозом.

Мышление характеризуется ускоренным темпом и повышенной отвлекаемостью, переключаемостью. При умеренной мании возникает отвлекаемость по внешним ассоциациям, при тяжелой - в большей степени по внутренним. В типичных случаях ускорение темпа мышления и отвлекаемость развиваются параллельно. По мере нарастания тяжести мании темп мышления ускоряется и на высоте приступа может носить характер скачки идей. При этом речь больных дезорганизована в еще большей степени, чем мышление, поскольку больной не успевает закончить фразу, даже слово, так как скорость речи неизбежно отстает от темпа мышления и быстроты смены идей. При крайней тяжести болезненного состояния, так называемой mania furibunda, мышление характеризуется «вихрем идей», дезорганизацией, вплоть до полного неосмысления ситуации, которая воспринимается фрагментарно. Речь делается бессвязной, больной находится в беспорядочном, хаотическом движении, лицо воспалено, голос сорванный, хриплый.

Обычно маниакальный аффект, ускоренный те мл мышления и отвлекаемость соответствуют друг другу по степени выраженности. Однако иногда скорость и особенно переключаемость мышления отстают от остальных симптомов маниакального синдрома. Создается впечатление, что именно в этих случаях возникает гневливая мания: если обычно маниакальный больной, наталкиваясь на противодействие, раздражается, но тут же отвлекается на другую тему или действие, не успев даже выразить недовольство, то пациент с относительно торпидным мышлением не может отвлечься так быстро и развивается реакция гнева и раздражения.

Действительно, среди больных с гневливой манией чаще встречаются лица с Перенесенными ранее органическими поражениями головного мозга и с изменениями личности по органическому типу, а также группа больных биполярным МДП, среди родственников которых были эпилептики, причем у них самих в интермиссии отмечались черты эпилептоидности. Однако мы не смогли надежно подтвердить это наблюдение, поскольку нередко встречались больные типичной солнечной манией, с явными признаками органического поражения ЦНС, а по данным P. Dalen (1965), у больных биполярным МДП намного чаще, чем при монополярном течении, неврологическое, ЭЭГ- и ПЭГ-исследования выявляли достаточно грубую неврологическую патологию. Очевидно, этот вопрос требует дальнейшего тщательного исследования.

Создается впечатление, что идеи величия, которым раньше придавали большое значение как важному диагностическому критерию мании, за последние десятилетия стали встречаться реже и их масштабы уменьшились. Возможно, это связано с интенсивной терапией, возможно, это результат патоморфоза, наблюдаемого и при бредовых состояниях иного генеза. В некоторых случаях трудно отличить, обусловлены ли те или иные поступки и высказывания больного идеями величия или присущим ему в мании легкомыслием, желанием пошутить, повеселиться и отсутствием самоконтроля.

Так, один больной сумел пройти в костюмерную театра, взять гусарскую форму, предназначенную для какой-то оперетты. Переодевшись в нее, он направился к месту, где должен был проехать кортеж главы одного из восточных государств. Одетый в необычную яркую форму, он остановил проезжавшую машину, объяснил ее владельцу, что он телохранитель и начальник охраны прибывшего гостя, но его машина сломалась. Пересадив водителя, он сам сел за руль и с большой скоростью понесся по проспекту впереди кортежа. Вскоре он разбил машину, и при задержании стало ясно, что это психически больной. Попав в больницу, он объяснил, что прекрасно сознавал, что он никакой не офицер спецслужбы, но ему было просто весело и хотелось «что-нибудь выкинуть».

Точно так же, украшая себя медалями, бутафорскими орденами и т. д., больные не обязательно убеждены в своих заслугах или высоком чине. Просто им хочется обратить на себя внимание, выделиться из толпы. Иногда такое поведение носит своеобразный характер полуигры: с одной стороны, больной понимает, что он не герой, великий поэт или генерал, но с другой - войдя в роль, он начинает частично верить в это.

В целом при умеренной мании деятельность носит целенаправленный и продуктивный характер и лишь при достаточно тяжелом состоянии утрачивает его. Характерным признаком двигательного возбуждения при мании является отсутствие утомления или его незначительность по сравнению с той затратой физической энергии, которой сопровождается деятельность больного. Нарушение сна вплоть до бессонницы также характерно для мании, причем, в отличие от бессонницы у депрессивных больных, она не вызывает разбитости и слабости по утрам, ощущения «невыспанности». Среди других проявлений мании отмечают повышение либидо, симпатотонию (учащение пульса, дыхания и т. д.), однако ее часто рассматривают как следствие двигательного возбуждения.

Таким образом, основными признаками мании являются приподнятое настроение, повышение уровня интересов и общительности (при выраженной мании-малодифференцированные), расторможенность влечений, психомоторное возбуждение. Последнее требует уточнения, поскольку, как отметил еще П. А. Останков в своей монографии «Фазы мании», для маниакального больного характерно не столько возбуждение, сколько возбудимость. Если его держать в изоляции, в полном покое, уровень возбуждения может снизиться, однако стоит ему попасть в обстановку, где много раздражителей, как маниакальная симптоматика начинает нарастать.

Этот фактор иногда не учитывается при выписке из стационара: создается впечатление, что маниакальная симптоматика купирована почти полностью, поведение стало вполне упорядоченным и гипомания проявляется лишь в слегка повышенном настроении. Однако через несколько дней вновь нарастает маниакальное возбуждение, приводящее к повторной госпитализации. Обычно ухудшение состояния объясняют спонтанным рецидивом, алкоголизацией, прекращением приема лекарств, если была назначена поддерживающая терапия и т. п. Однако чаще всего причина заключается в том, что, вернувшись домой, встретив множество людей, начав активную деятельность, больной подвергается воздействию массы раздражителей, что, учитывая повышенную возбудимость, характерную для мании, приводит к усилению психомоторного возбуждения, которое в еще большей степени подталкивает больного на увеличение количества контактов, расширение поля деятельности и т. д.

В результате формируется порочный круг, приводящий к быстрому нарастанию интенсивности заболевания. Именно поэтому, чем раньше начато лечение маниакальной фазы, тем эффективнее оно оказывается и тем быстрее удается купировать проявления мании, поскольку процесс «самораскручивания» симптоматики удается приостановить на его начальном этапе. В противоположность этому, депрессия лучше поддается лечению во второй половине фазы.

Значительно сложнее психопатологическая картина атипичных маниакальных фаз, приближающихся по клинике к смешанным состояниям. В этих случаях повышенное настроение сочетается с кратковременными периодами тревоги или чередуется с ними. Иногда больные на короткое время начинают жаловаться на различные трудности и неудачи и даже плачут, затем вновь настроение повышается или возникают гневливость, раздражительность, на медперсонал обрушиваются угрозы, ругань, жалобы. Через некоторое время больной вновь смеется, рассказывает о своих достоинствах, сыплет обещания различных благ и т. п. В целом по продолжительности значительно преобладают периоды повышенного настроения или повышенного настроения в сочетании с гневливостью. Все эти смены настроения происходят на фоне речевого и двигательного возбуждения, лишь изредка сменяющегося короткими периодами затишья, резко ускоренного темпа мышления и отвлекаемости. Подобные состояния чаще возникают при затяжных многомесячных фазах, причем атипичные для мании проявления постепенно нарастают, достигая максимума в середине или во второй половине приступа.

Атипичная маниакальная симптоматика встречается и при более коротких фазах, но обычно у больных с многолетним течением МДП и большим количеством перенесенных депрессивных и маниакальных состояний. Часто у этих пациентов в прошлом были органические заболевания нервной системы, травмы головного мозга, а при обследовании обнаруживается неврологическая патология. У более пожилых больных с такими проявлениями мании обычно имеется выраженный атеросклероз сосудов головного мозга. Очевидно, длительное течение аффективного психоза способствует более быстрому развитию атеросклероза, что было отмечено еще Е. Kraepelin. Подобные атипичные маниакальные состояния напоминают манию у больных старческого возраста: эмоциональная лабильность, элементы тревоги и т. п., однако они отличаются значительно большей интенсивностью аффективных нарушений и резистентностью к терапии.

Как известно, наступление депрессии больной ощущает и осознает до того, как ее начинают замечать окружающие. При развитии мании дело обстоит наоборот: больной считает себя «здоровым как никогда», а родственники сразу же распознают начало фазы. Однако у детей окружающие и даже родители часто принимают проявления мании за «плохое поведение» или «детскую веселость».

Маниакальные состояния у детей изучены гораздо меньше, чем депрессии, возможно потому, что встречаются они реже. Возрастом, когда возникают оформленные, гармоничные по симптоматике мании, считают 20 лет. Однако Е. Kraepelin (1904), описывая больных маниакально-депрессивным психозом, отмечал, что у 0,4 % из наблюдавшихся им больных заболевание начиналось до 10 лет и выражалось в маниакальном состоянии. Возможность возникновения мании в дошкольном возрасте до сих пор оспаривается многими исследователями, хотя столь ранние депрессивные состояния в наше время признаются. Публикуются описания отдельных больных или небольших групп (2… 4 случая) . Считается, что маниакальные состояния у детей сходны с маниями взрослых, но симптоматика этого заболевания у детей имеет ряд особенностей.

Обязательными признаками маниакального состояния у детей W. Weinberg и R. Brumback (1976) считают эйфорию, возбудимость или ажитированность, гиперактивность, многоречивость («поток речи, речевой напор»), полет мыслей, идей превосходства, нарушения сна, отвлекаемость. Повышенное настроение - первый из трех основных симптомов, определяющих маниакальное состояние взрослых, у детей не является основным диагностическим признаком, так как детскому возрасту вообще присущи жизнерадостность, веселость. Однако в маниакальном состоянии это приподнятое настроение достигает особо высокого уровня; кроме того, оно витально, т. е. веселость ребят неисчерпаема, не меркнет от утомления или противодействия взрослых. Другой аффект - гневливость - встречается у маниакальных детей редко (соответственно редка и гневливая мания).

Если повышение настроения малозаметно, но другие проявления маниакальности присутствуют, то этот тип маниакального состояния обозначают как «возбужденную манию» [Ломаченков А. С., 1971].

Дети в маниакальном состоянии иногда производят впечатление дурашливых. Надо помнить, что большинство детей в хорошем настроении склонны к шуткам, игривости, даже шутовству, клоунаде. При повышении настроения эти черты не должны во всех случаях расцениваться как гебоидность с отнесением заболевания к шизофрении. Улавливание отношения окружающих к его шутовству, быстрая реакция, перестройка, смена содержания высказываний отличают паясничающего маниакального ребенка от дурашливого шизофреника, который при видимой веселости гораздо более аутичен и монотонен. И все-таки дать правильную оценку этому оттенку дурашливости часто бывает трудно.

Как известно, гебоидный синдром характеризуется выраженным расстройством влечений, что проявляется в грубых сексуальных извращениях, садистическом стремлении причинять боль окружающим, получении удовольствия от причинения боли или вызывания брезгливости и отвращения своими поступками у близких (например, эти дети роются в мусорных бачках, приносят домой и раскладывают на ковре в каком-то особом порядке различные отбросы или собирают червей и разрезают их ножницами на кусочки за обеденным столом и т. п.).

Расстройства влечения у детей в маниакальном состоянии лишены извращенности, грубой тяжеловесности и однообразия. Аппетит повышен, драчливость, агрессивность - также, но все подчинено быстро сменяющимся потокам идей, отвлекаемость не позволяет ничего довести до конца. Ребенок может съесть сразу 1,5 кг сосисок, несколько банок варенья, но в другой ситуации не вспомнить о еде в течение дня; может нанести серьезное увечье случайному обидчику, но не заметить града обрушившихся на него ударов.

В маниакальном состоянии, если оно достигло крайней степени, несмотря на расторможенность, ускоренный ход мыслей, дети сохраняют свои обычные привычки самообслуживания, элементы воспитанности, культурные навыки, в гебоидном состоянии очень скоро начинают проявляться изменения личности, эмоциональная уплощенность и извращенность.

Гебоидный синдром возникает у детей школьного возраста. В младшем возрасте с Р/2 лет [Ковалев В. В., 1985] маниакальное состояние приходится дифференцировать от синдрома гиперактивности (гиперкинетического), который выражается в комплексе поведенческих нарушений, включающих общее двигательное беспокойство, неусидчивость, суетливость, обилие лишних движений, недостаточную целенаправленность действий, импульсивность поступков, повышенную аффективную возбудимость, эмоциональную лабильность, неспособность к устойчивой концентрации внимания [Голубева В. Л., Шварков С. Б., 1981]. Чаще всего это состояние проявляется в дошкольном и младшем школьном возрасте.

От мании оно отличается отсутствием устойчиво радостного настроения, быстроты мышления. Маниакальные дети цепко улавливают детали окружающего, пока их не отвлекает какое-то следующее впечатление; гиперактивные дети имеют постоянно сниженную работоспособность, замедленный темп мышления, память у них, как правило, снижена. Хотя отвлекаемость приводит к снижению школьной успеваемости, маниакальные дети на общем фоне плохой учебы могут вдруг дать блестящий ответ, высказаться ярко и остроумно. При гипоманиакальном состоянии, когда отвлекаемость еще не достигла значительной степени, успеваемость по устным предметам даже улучшается (за счет самоуверенности, быстрого возникновения ассоциаций дети кажутся «поумневшими», психическая жизнь их - более богатой).

Ребенок с гиперкинетическим синдромом, как и гипоманиакальный, все время в движении, рано просыпается и поздно засыпает, берется то за одно, то за другое, руки постоянно что-то крутят, катают по столу, ноги притоптывают или они ими болтают; все, что лежит на столе врача, берется в руки, осматривается без особого вникания в суть, перекладывается с места на место. Своей суетливостью они раздражают других людей, возникают конфликты. Радостного оживления, которым маниакальный ребенок заражает окружающих, нет.

Гиперкинетический синдром возникает у детей как отдаленное последствие органического поражения головного мозга, часто незначительного, т. е. минимальной мозговой дисфункции, и постепенно сглаживается после 14… 15 лет. Фазности в течении заболевания нет, но периодические утяжеления симптоматики могут возникать под влиянием внешних сопутствующих вредностей (соматических заболеваний, психических нагрузок), что может создать впечатление возникающих маниакальных фаз.

Таким образом, определение маниакального синдрома у детей представляет значительные трудности. Встречается он как при МДП, так и при периодической шизофрении или шизоаффективном психозе. Поскольку в структуре маниакального состояния у детей много атипичности (дурашливость, нарушения поведения), то только тщательное исследование особенностей мышления позволяет решить, в рамках какого заболевания возникла мания . Мышление при мании ускорено, речь отстает от полета мыслей и часто производит впечатление разорванной, поэтому, чтобы получить правильное представление о мышлении, необходимо несколько раз возвращаться к заданному вопросу, обследовать на фоне действия транквилизирующих веществ, нейролептиков - тогда могут открыться структурные нарушения мышления, наличие которых трудно было предположить, когда больной был возбужден, многоречив. В качестве примера может служить следующая история заболевания.

Вова К. Первое поступление в больницу в 12 лет. В анамнезе: колебания настроения у матери. Мальчик рос активным, общительным, хорошо учился. За 2 мес до госпитализации находился в пионерском лагере, стал грустным, перестал участвовать в общих мероприятиях, плохо спал, думал о том, что его дела в школе «плохи», ему не справиться с изучением немецкого языка. Мать взяла мальчика домой, и через неделю восстановился его обычный бодрый тонус. На следующую смену вновь был отправлен в лагерь, к концу пребывания там ухудшилось настроение, «жгло в груди», думал, что не сможет стать для матери настоящим помощником, так как в школе не ладится. Считал, что такое настроение возникло после свидания с матерью, которая поделилась с ним трудностями, возникшими в отношениях с сослуживцами. В школу пошел, но, отучившись два дня, на третий не смог утром заставить себя подняться, был замкнут и мрачен. В отделении - типичное депрессивное состояние с хорошим анализом переживаний: «тоскливо», ужас от мысли, что «поглупел, пропала память», «стыдно перед матерью», «не оправдал надежд». Постоянно возвращается к мысли, что освоить немецкий язык по школьной программе не сможет. В результате лечения амитриптилином состояние изменилось, оживился, стал разговорчивым, затем настроение повысилось, в отделении то тут, то там раздавался его звонкий голос, он что-то рассказывал, кого-то поучал, был добродушно настроен, посмеивался остроумно, но доброжелательно над окружающими, стал стремиться вернуться в школу, казалось, что все освоит, не надо только терять времени. Изменился внешний вид: волосы тщательно зачесывал набок, смачивал челку, из карманчика торчал уголок носового платка, спортивные брюки засучивал, придавая вид шортов. Речь была ускоренного темпа, но казалась логичной. Однажды вскользь упомянул, что что-то произошло со зрением, но понять что - не удавалось из-за многоречивости в объяснениях. Мальчик в связи с этим (хотя до этого ничто не давало повода сомневаться в диагнозе МДП) был опрошен после введения седуксена, когда уменьшилась отвлекаемость, а затем еще несколько раз тщательно на разных этапах редукции маниакального состояния. Оказалось, что уже в период второй депрессии возникли мысли, что на него действует подруга матери, которую он прежде недолюбливал. Теперь он испытывал какое-то влияние на себя, которое то ускоряло, то замедляло мысли, то в поток его мыслей вставлялись императивные слова «встань! сядь!». Эти внезапные вставания во время беседы прежде обращали на себя внимание, но считались проявлением двигательного возбуждения. Однажды «чужие мысли» появились, когда сидел у стола врача в ординаторской и смотрел в окно. Заходящее солнце освещало задний план открывающегося пейзажа, показалось, что то, что вдали, ярче, чем близкие предметы; это вместе с «чужими мыслями» представилось результатом колдовства подруги матери. При ускоренном темпе мышления мальчик не мог пересказать все сразу, времени не хватало, чтобы облечь все в законченные фразы, и врачу он заявлял только: «что-то происходит со зрением». В дальнейшем, после нескольких аффективных фаз, изменение личности в интермиссиях и нарастание бредовой симптоматики подтвердили диагноз шизофрении (катамнез 8 лет).

Если нет изменений мышления, бреда, диагноз помогает поставить быстрое эмоциональное и волевое оскудение, что проявляется даже в период маниакального подъема настроения и активности.

Игорь Ч., 1967 года рождения. Заболел в 11 лет, перенес короткую, довольно типичную депрессию. В больницу попал через месяц в состоянии возбуждения: весел, на лице располагающая к нему озорная улыбка, голос звонкий, сразу со всеми знакомится, легко мирится с различными процедурами, инъекциями, запретом выходить из палаты, остается в прекрасном настроении, расшаркивается перед врачами, берется помогать санитаркам в уборке, тут же находит себе замену среди других ребят, распоряжается, не обижается, если слышит в ответ злобную реплику, речь быстрая; часто не заканчивает фразы, для выразительности употребляет междометия или какие-то бессмысленные возгласы, но не переходит за рамки приличия; в поведении, высказываниях проявляются интеллект и культура мальчика его возраста и воспитания. Через два года в таком же маниакальном состоянии - по каждому поводу нецензурная брань; если затевает драку, то не считается с тем, кто пытается его удержать, переворачивает мебель, не замечая, что задел врача, расталкивает медсестер, по-прежнему много говорит, но высказывания однообразны. К 18 годам заболевание утрачивает фазный характер, нарастает специфический эмоционально-волевой дефект, почти постоянно находится в больницах, установлена инвалидность II группы.

Эти примеры показывают, что нозологическая квалификация маниакального состояния при первом приступе бывает сложной. Лишь после того, как минует несколько маниакальных фаз, характер ремиссий и усложнение или постоянство симптоматики в фазах позволяют остановиться на определенном диагнозе. Нам известны двое больных, заболевших в 14 лет, которые по стечению обстоятельств при каждом обострении обследовались особенно тщательно, так как попадали в поле зрения заинтересованных специалистов. Диагноз им менялся 3… 4 раза, пока в одном случае не остановились на шизофрении, в другом - на МДП.

Следующий пример иллюстрирует типичное для детского возраста течение МДП.

Дима Г., 1970 года рождения. В анамнезе-неуточненный аффективный послеродовой психоз у бабушки. Беременность матери и роды - без патологии. По темпам психомоторного развития от возрастных норм не отставал. Рос активным, много читал, увлекался шахматами, учился в музыкальной школе. За два года до начала психоза перенес простудное заболевание, осложнившееся «инфекционно-аллергическим миокардитом», состоял на учете у ревматолога, но диагноз ревматизма подтвержден не был. Психически заболел остро в первых числах сентября 1981 г. Неадекватно тяжело переживал обиду (подрался с мальчиком, тот ударил его по голове), настроение несколько дней было пониженным, стал плаксивым, задавал вопросы, не умрет ли, ощущал недостаток воздуха, не мог уснуть. Через 4 дня состояние изменилось, стал возбужден, воинственно настроен, агрессивность сочеталась с веселостью, много говорил, затруднения засыпания сменились полной бессонницей. После лечения галопери-долом состояние нормализовалось, но через месяц, когда вновь очень быстро развернулась маниакальная фаза, был впервые госпитализирован. В ночь поступления спал всего 2 ч после инъекции димедрола. Все время громко говорит, отвечая на вопросы, к ответу прибавляет прибаутки, иногда повторяет слова собеседника, переставляя их и делая комические ударения и жесты, рифмует, произносит отрывки стихотворений, цитирует классиков литературы. Глаза блестят, голос, вначале звонкий, к утру стал охрипшим. В палате все время на ногах, всем предлагает сыграть с ним в шахматы, но партию не заканчивает, переключается на бильярд. О самочувствии и настроении неизменно говорит, что оно «прекрасное». Несмотря на лечение галоперидолом и аминазином, лишь на 11… 12-й день состояние улучшилось, к 15-му дню симптомы маниакальности исчезли. Через 2 нед стал заторможен, лицо потускнело, потом стал говорить, что трудно думать, мысли идут медленно, «голова плохо работает», кругом все поблекло, у ребят «заплывшие лица», «все столько плачут, что самому хочется плакать». Депрессивное состояние длилось 5 дней, после выхода из него мальчик начал принимать карбонат лития, который получает до сих пор. Вскоре возник еще один эпизод повышенного настроения, мальчик даже не обратил внимания на то, что ему отменили в связи с этим домашний отпуск, был всем доволен, говорлив. В дальнейшем в течение 3/2 лет никаких клинически выраженных аффективных колебаний не наступало. Мальчик вернулся в свою школу, ко всем своим прежним увлечениям. Учится отлично, перешел в 9-й класс. Имеет много друзей, активно участвует во внеклассной жизни школы.

Таким образом, диагноз МДП в данном случае был подтвержден четырехлетним катамнезом.

(гипоманиакальными) и депрессивными , а также смешанными состояниями , при которых у больного наблюдаются симптомы депрессии и мании одновременно (например, тоска со взвинченностью, беспокойством, или эйфория с заторможенностью, - так называемая непродуктивная мания ), либо быстрая смена симптомов (гипо)мании и (суб)депрессии.

Эти состояния периодически, в виде фаз , непосредственно или через «светлые» промежутки психического здоровья (так называемые интерфазы, или интермиссии), сменяют друг друга, без или почти без снижения психических функций , даже при большом числе перенесённых фаз и любой продолжительности болезни .

Исторические сведения

Впервые как самостоятельное психическое расстройство биполярное аффективное расстройство было описано в году почти одновременно двумя французскими исследователями Ж. П. Фальре (Falret) (под названием «циркулярный психоз») и Ж. Г. Ф. Байярже (Baillarger) (под названием «помешательство в двух формах»). Однако в течение почти полувека это психическое расстройство не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано Э. Крепелину (). Крепелин ввёл для этого расстройства наименование маниакально-депрессивный психоз , которое длительное время было общепринятым, но сейчас считается устаревшим и научно некорректным, так как данное расстройство отнюдь не всегда сопровождается психозом, и также не всегда при нём наблюдаются оба типа фаз (и мании, и депрессии). Кроме того, термин «маниакально-депрессивный психоз» является обидным и стигматизирующим по отношению к больным. В настоящее время для данного психического расстройства принято более научно и политически корректное наименование «биполярное аффективное расстройство», сокращенно БАР. До настоящего времени в психиатрии разных стран и разных школ в пределах одного государства нет единого определения и понимания границ данного расстройства.

Распространённость

Этиология и патогенез

Этиология биполярного аффективного расстройства до настоящего времени не ясна. Основных теорий, пытающиеся объяснить причины развития болезни, две: наследственная и аутоинтоксикации (нарушения эндокринного баланса, нарушения водно-электролитного обмена). Как и при шизофрении , в посмертных образцах мозга отмечается изменение экспрессии некоторых молекул, таких как GAD67 и рилин , однако неясно, что именно их вызывает - патологический процесс либо приём лекарств. Ведутся поиски эндофенотипов для более уверенного обнаружения генетических основ расстройства.

Клиническая картина, течение

Дебют биполярного аффективного расстройства приходится чаще на молодой возраст - 20-30 лет. Число фаз, возможных у каждого больного, непредсказуемо - расстройство может ограничиться только одной фазой (мании , гипомании или депрессии) за всю жизнь, может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильными или неправильным чередованием.

Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5-2 лет (в среднем 3-7 месяцев), длительность «светлых» промежутков (интермиссий или интерфаз) между фазами может составлять от 3 до 7 лет; «светлый» промежуток может совсем отсутствовать. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых (аффективных, моторных и идеаторных) расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых, сенестопатических , ипохондрических, гетерогенно-бредовых (в частности, параноидных), галлюцинаторных и кататонических расстройств.

Течение маниакальной фазы

Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов : повышенное настроение (гипертимия), двигательное возбуждение, идеаторно-психическое (тахипсихия) возбуждение. В течение маниакальной фазы выделяют пять стадий.

1. Гипоманиакальная стадия (F31.0 по МКБ-10) характеризуется повышенным настроением, появлением чувства духовного подъёма, физической и психической бодрости. Речь многословная, ускоренная, падает количество смысловых ассоциаций с нарастанием механических ассоциаций (по сходству и созвучию в пространстве и времени). Характерно умеренно выраженное двигательное возбуждение. Внимание характеризуется повышенной отвлекаемостью. Характерна гипермнезия. Умеренно снижается продолжительность сна.
2. Стадия выраженной мании характеризуется дальнейшим нарастанием выраженности основных симптомов фазы. Больные непрерывно шутят, смеются, на фоне чего возможны кратковременные вспышки гнева. Речевое возбуждение выраженное, достигает степени скачки идей (лат. fuga idearum ). Выраженное двигательное возбуждение, выраженная отвлекаемость приводят к невозможности вести с больным последовательную беседу. На фоне переоценки собственной личности появляются бредовые идеи величия. На работе больные строят радужные перспективы, вкладывают деньги в бесперспективные проекты, проектируют безумные конструкции. Длительность сна снижается до 3-4 часов в сутки.
3. Стадия маниакального неистовства характеризуется максимальной выраженностью основных симптомов. Резко двигательное возбуждение носит беспорядочный характер, речь внешне бессвязна (при анализе удаётся установить механически ассоциативные связи между компонентами речи), состоит из отрывков фраз, отдельных слов или даже слогов.
4. Стадия двигательного успокоения характеризуется редукцией двигательного возбуждения на фоне сохраняющегося повышенного настроения и речевого возбуждения. Интенсивность двух последних симптомов также постепенно снижается.
5. Реактивная стадия характеризуется возвращением всех составляющих симптомов мании к норме и даже некоторым снижением по сравнению с нормой настроения, лёгкой моторной и идеаторной заторможенностью, астенией. Некоторые эпизоды стадии выраженной мании и стадия маниакального неистовства у больных могут амнезироваться .

Течение депрессивной фазы

Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: подавленным настроением (гипотимия), замедленным мышлением (брадипсихия) и двигательной заторможенностью. В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. В течение депрессивной фазы выделяют четыре стадии.

У больных исчезает аппетит, пища кажется безвкусной («как трава»), больные теряют в весе, иногда значительно (до 15 кг). У женщин на период депрессии исчезают менструации (аменорея). При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: самочувствие хуже с утра (просыпаются рано с чувством тоски и тревоги, бездеятельны, безразличны), к вечеру несколько повышается настроение, активность. С возрастом в клинической картине депрессии все большее место занимает тревога (немотивированное беспокойство, предчувствие, что «что-то должно случиться», «внутреннее волнение»).

1. Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса, снижением настроения, умственной и физической работоспособности. Характерно появление умеренных расстройств сна в виде трудности засыпания и его поверхностности. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерно улучшение настроения и общего самочувствия в вечерние часы.
2. Стадия нарастающей депрессии характеризуется уже явным снижением настроения с появлением тревожного компонента, резким снижением физической и психической работоспособности, двигательной заторможенностью. Речь медленная, немногословная, тихая. Нарушения сна выливаются в бессонницу. Характерно заметное снижение аппетита.
3. Стадия выраженной депрессии - все симптомы достигают максимального развития. Характерны тяжёлые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно переживаемые больными. Речь резко замедленная, тихая или шёпотная, ответы на вопросы односложные, с большой задержкой. Больные подолгу могут сидеть или лежать в одной позе (т. н. «депрессивный ступор »). Характерна анорексия . На этой стадии появляются депрессивные бредовые идеи (самообвинения, самоуничижения, собственной греховности, ипохондрические). Также характерно появление суицидальных мыслей, действий и попыток. Суицидальные попытки наиболее часты и опасны в начале стадии и на выходе из неё, когда на фоне резкой гипотимии отсутствует выраженная двигательная заторможенность. Иллюзии и галлюцинации редки, однако они могут быть (главным образом слуховые), чаще в виде голосов, сообщающих о безнадёжности состояния, бессмысленности бытия, рекомендующих покончить с собой.
4. Реактивная стадия характеризуется постепенной редукцией всех симптомов, некоторое время сохраняется астения, но иногда, наоборот, отмечается некоторая гипертимия, говорливость, повышенная двигательная активность.

Варианты течения депрессивной фазы

• простая депрессия - триада депрессивного синдрома без бреда;
• ипохондрическая депрессия - депрессия с аффективным ипохондрическим бредом;
• бредовая депрессия («синдром Котара ») - депрессия с наличием нигилистического бреда (больной утверждает, что у него отсутствует один или несколько из внутренних органов, нет какой-либо части организма) или бреда собственной отрицательной исключительности (больной утверждает, что он самый страшный, неисправимый преступник, будет жить вечно и вечно страдать и пр.);
• ажитированная депрессия характеризуется отсутствием или слабой выраженностью двигательной заторможенности;
• анестетическая депрессия характеризуется наличием явления болезненной психической нечувствительности (лат. anaesthesia psychica dolorosa ), когда больной утверждает, что совершенно утратил способность любить близких, природу, музыку, утратил вообще все человеческие чувства, стал абсолютно бесчувственным, причём эта утрата глубоко переживается как острая душевная боль.

Варианты течения биполярного аффективного расстройства

• периодическая мания - чередуются только маниакальные фазы;
• периодическая депрессия - чередуются только депрессивные фазы;
• правильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальная фаза сменяет депрессивную, депрессивная - маниакальную;
• неправильно-перемежающийся тип течения - через «светлые» промежутки маниакальные и депрессивные фазы чередуются без строгой очерёдности (после маниакальной фазы может вновь начаться маниакальная и наоборот);
• двойная форма - непосредственная смена двух противоположных фаз, после чего следует «светлый» промежуток;
• циркулярный тип течения - отсутствуют «светлые» промежутки.

Наиболее частые типы течения: неправильно-перемежающийся тип и периодическая депрессия.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: неврозами , инфекционными, психогенными, токсическими, травматическими психозами, олигофренией , психопатиями , шизофренией .

Лечение

Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии.

Поскольку дискретное течение психоза, в противоположность непрерывному, прогностически благоприятно, достижение ремиссии всегда представляет собой основную цель терапии . Для купирования фаз рекомендуется «агрессивная психотерапия», чтобы не допустить образования «резистентных состояний .

Депрессивная фаза

Решающее значение лечения депрессивной фазы БАР имеет понимание структуры депрессии, типа течения БАР в целом и состояние здоровья больного.

В отличие от лечения монополярной депрессии, при лечении биполярной депрессии антидепрессантами необходимо учитывать риск инверсии фазы, то есть перехода больного из депрессивного состояния в маниакальное, а что более вероятно, в смешанное, что может ухудшить состояние пациента и, что более важно, смешанные состояния очень опасны в плане суицида. Так, при монополярной депрессии трициклические антидепрессанты вызывают гипоманию или манию менее, чем у 0,5 % больных. При биполярной депрессии, а особенно в структуре биполярного расстройства 1-го типа иверсия фазы в манию на трициклических антидепрессантах составляет более 80 %. При БАР 2-го типа инверсия возникает реже, но в виде возникновения, как правило, смешанных состояний. Следует отметить, что чаще всего манию вызывают необратимые ингибиторы МАО и трициклические антидепрессанты, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина вызывают инверсию фазы намного реже. Поэтому рассмотрим наиболее прогрессивные и современные методики лечения депрессивной фазы БАР. Решающую роль играют антидепрессанты, которые подбираются с учётом особенностей депресии. При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходит тоска целесообразно назначение сбалансированных антидепрессантов, занимающих промежуточное положение между стимулирующими и седативными, например таких, как пароксетин (он, как показывают исследования, среди препаратов этого класса, СИОЗС, больше, чем другие подходит при классической меланхолической депрессии), кломипрамин, который относится к трицикликам и является одним из самых мощных АД, циталопрам, венлафаксин, флувоксамин и др. Если на первый план выступает тревога и беспокойство, то предпочтительны АД седативного действия: миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин. Хотя антихолинергические эффекты трициклических антидепрессантов часто рассматривают как нежелательные, а у амитриптилина они особенно выражены, многие исследователи утверждают, что м-холинолитический эффект способствует быстрой редукции тревоги и нарушений сна. Особую группу депрессий составляют те, когда одновременно присутствуют тревога и заторможенность: наилучший результат в лечении показал сертралин - он быстро купирует как тревожно-фобический компонент, так и тоску, хотя в самом начале терапии он может усилить проявления тревоги, что иногда требует назначения транквилизаторов. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность предпочтительны стимулирующие АД: необратимые ингибиторы МАО (в России сейчас недоступны), имипрамин , флуоксетин , моклобемид , милнаципран. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам , хотя его эффекты сбалансированные, а не стимулирующие. При депрессии с бредом оланзапин показал эффективность, сравнимую с комбинацией галоперидола и амитриптилина, причём даже несколько превосходил по числу чувствительных к терапии, а переносимость была куда выше.

Лечение антидепрессантами необходимо сочетать со стабилизаторами настроения - нормотимиками , а ещё лучше с атипичными антипсихотиками . Наиболее прогрессивным является сочетание антидепрессантов с такими атипичными антипсихотиками, как оланзапин , кветиапин или арипипразол - эти препараты не только предотвращают инверсию фазы, но и сами обладают антидепрессивным действием. Кроме того, показано, что оланзапин позволяет преодолеть резистентность к серотонинергическим антидепрессантам: сейчас выпускается комбинированный препарат - оланзапин +флуоксетин - Symbyax.

Маниакальная фаза

Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики (препараты лития, карбамазепин , вальпроевая кислота , ламотриджин), но для быстрого устранения симптомов возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным - классические антипсихотики могут не только спровоцировать депрессию, но и вызывать экстапирамидные нарушения, к которым больные БАР особенно предрасположены и, особенно, к поздней дискинезии - необратимое нарушение, приводящее к инвалидности.